Во время беременности, а также в первые месяцы после рождения ребенка риск образования тромбов у женщин увеличивается в 5-10 раз.[1] Поэтому одной из важных задач врача является своевременное выявление возможных рисков и назначение соответствующих профилактических мер.

Принимая во внимание тот факт, что физиологическая гиперкоагуляция беременности способствует патологическому тромбообразованию (клиническим проявлениям склонности к тромбозам), в том числе с нарушениями микроциркуляции в фетоплацентарном комплексе, оценка риска не только тромботических, но и акушерских осложнений необходима каждой женщине на этапе планирования и во время беременности.[2]

Международными и Российскими рекомендациями определены факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и показания к назначению профилактического введения НМГ (далее — тромбопрофилактики), а также тактика лечения резвившихся осложнений. В соответствии с данными рекомендациями решение о назначении тромбопрофилактики во время беременности или после родов принимается индивидуально для каждой женщины согласно стратификации пациентки по факторам риска.[2-8]

При проведении обследований существует ряд нюансов. Так, женщины, несколько родственников которых имели тромбозы, должны рассматриваться как носители дефицита антитромбина. Его выявление может существенно повлиять на решение о профилактике. Женщины с неспровоцированным ВТЭО должны быть обследованы на антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину IgG/IgM и β2‑гликопротеину IgG/IgM) для исключения АФС.[9] Наличие в анамнезе непровоцированного тромбоза или тромбоза, ассоциированного с приемом эстрогенов или беременностью, является показанием к профилактике. В этом случае пользы от тестирования на тромбофилию получено не будет, следовательно, смысла проводить дополнительное исследование не будет.

В настоящее время единственной безопасной группой антикоагулянтов для профилактики и лечения тромбозов у беременных и родильниц выступают низкомолекулярные гепарины (НМГ). Решение о назначении препаратов (при отсутствии необходимости коллегиального заключения мультидисциплинарной команды) принимает акушер-гинеколог.[2-8]

В зависимости от факторов риска подбираются различные методы профилактики.

Во время беременности:[9-15]

• Тромбоз в анамнезе (несвязанный с единственным эпизодом крупного хирургического лечения) – необходима обязательная антенатальная профилактика НМГ;
• Один тромбоз в анамнезе связанный с хирургическим лечением; тромбоз без ВТЭО; сопутствующая соматическая патология; хирургическое лечение; госпитализация во время беременности, СГЯ (I триместр) – рекомендована антенатальная профилактика НМГ;
• Семейный анамнез неспровоцированного или эстрогензависимого ВТЭО; возраст более 35 лет; ожирение; количество родов 3 и более; курение; варикозная болезнь; инфекция; иммобилизация; преэклампсия; многоплодная беременность; ВРТ; длительные перелеты; дегидратация – при 3х и более факторов необходима профилактика НМГ с 28-й недели беременности. Если факторов риска меньше 3-х, НМГ не рекомендованы.

Дополнительно необходимо принимать во внимание тот факт, что на тактику профилактики ВТЭО может повлиять выявление при беременности определенных видов тромбофилии. Например, при обнаружении дефицита антитромбина или АФС изменяется доза препаратов.[16-21]

После родов: [9-15]

• Тромбоз в амнезе; тромбофилия и семейная история ВТЭ – необходима профилактика НМГ в течение 6 недель после родов;
• Кесарево сечение; ожирение; увеличение срока пребывания в стационаре более 3-х дней или повторная госпитализация; сопутствующая соматическая патология – рекомендуется профилактика НМГ в течение не менее 10 дней;
• Возраст более 35 лет; ожирение; преэклампсия; семейный анамнез тромбоза; кесарево сечение; кесарево сечение; кровопотеря более 1 л; длительные род; многоплодовая беременность; количество родов 3 и более; курение; варикозная болезнь; инфекция; иммобилизация; длительные перелеты – при наличии 2-х и более факторов рекомендуется профилактика НМГ в течение не менее 10 дней, если количество факторов меньше 2-х НМГ не рекомендованы

Своевременная коррекция нарушений в системе гемостаза, проводимая с учетом всех клинических и лабораторных данных, позволяет существенно снизить риск осложнений.

---

О Санофи

Санофи – глобальная биофармацевтическая компания, миссия которой – оказывать поддержку тем, кто сталкивается с различными проблемами со здоровьем.

С помощью наших вакцин мы стремимся защищать людей от болезней, а наши препараты помогают облегчить течение многих заболеваний и повысить качество жизни как пациентов с редкими, так и распространенными хроническими заболеваниями.

Более 100 тысяч сотрудников Санофи в 100 странах мира ежедневно работают для того, чтобы превращать научные инновации в конкретные решения в области здравоохранения.

---

1. Bourjeily G et al. Lancet 2010;375(9713):500-512
2. Российские клинические рекомендации (протокол). Профилактика венозных тробоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. 2014, 10.
3. Giannakopoulos B., Passam F., Ioannou Y., Krilis S. A. How we diagnose the antiphospholipid syndrome // Blood. 2009; 113: 985.
4. Bertolaccini M. L., Gomez S., Pareja J. F. et al. Antiphospholipid antibody tests: spreading the net // Ann Rheum Dis. 2005; 64: 1639.
5. Tincani A., Branch W., Levy R. A. et al. Treatment of pregnant patients with antiphospholipid syndrome // Lupus. 2003; 12: 524.
6. 6. Fishman P., Falach-Vaknin E., Sredni B. et al. Aspirin modulates interleukin-3 production: additional explanation for the preventive effects of aspirin in antiphospholipid antibody syndrome // J Rheumatol. 1995; 22: 1086.
7. American Society for Reproductive Medicine 56 th annual meeting. October 21–26, 2000. San Diego, California, USA. Abstracts // Fertil Steril. 2000; 74: S1.
8. Stevens S. M., Woller S. C., Bauer K. A., Kasthuri R., Cushman M., Streiff M., Lim W., Douketis J. D. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia // J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 154–164.
9. Miyakis S., Lockshin M. D., Atsumi T. et al. International consensus statementonanup date of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) // J Thromb Haemost. 2006; 4: 295
10. Kjellberg U., van Rooijen M., Bremme K., Hellgren M. Factor V Leiden mutation and pregnancy-related complications // Am J ObstetGynecol. 2010; 203: 469.e1.
11. Said J. M., Higgins J. R., Moses E. K. et al. Inherited thrombophilia polymorphisms and pregnancy outcomes in nulliparous women // Obstet Gynecol. 2010; 115: 5.
12. Rodger M. A., Betancourt M. T., Clark P. et al. The association of factor V leiden and prothrombin gene mutation and placenta-mediated pregnancy complications: a systematic review and metaanalysis of prospective cohort studies // PLoS Med. 2010; 7: e1000292 7.
13. Silver R. M., Zhao Y., Spong C. Y. et al. Prothrombin gene G20210 A mutation and obstetric complications // Obstet Gynecol. 2010; 115: 14.
14. Hansen A. T., Schmidt M., Horvath-Puho E., Pedersen L., Rothman K. J., Hvas A. M., Sørensen H. T. reconception venous thromboembolism and placenta-mediated pregnancy complications // J Thromb Haemost. 2015; 13: 1635–1641.
15. Girardi G., Redecha P., Salmon J. E. Heparin prevents antiphospholipid antibody–induced fetal loss by inhibiting complement activation // Nature medicine. 2004; Vol 10, 11; 1222–1226.
16. Nelson S. M., Greer I. A. The potential role of heparin in assisted conception // Human Reproduction Update, 2008; Vol. 14, № 6, p. 623–645.
17. Rovere-Querinia P., D’Angeloc A., Maugeri N. Low molecular weight heparins prevent the induction of autophagy ofactivated neutrophils and the formation of neutrophil extracellular traps // Pharmacol Res. 2017; 1043–6618. 2016 Elsevier Ltd.
18. 18. Shamer E. et al. Microvesicles of pregnant women receiving low molecular weight heparin improve trophoblast function // Thromb Res. 2016; 137. 141–147.
19. Tormene D., Grandone E., de Stefano V. et al. Obstetric complications and pregnancyrelated venous thromboembolism: The effect of low-molecular-weight heparin on their prevention in carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210 A mutation // Thromb Haemost. 2012: 107/3 (Mar), p. 397–599.
20. Bouvier S., Cochery-Nouvellon E., Lavigne-Lissalde G. et al. Comparative incidence of pregnancy outcomes in thrombophilia-positive women from the NOH-APS observational study // Blood. 2014; 123: 414–421.
21. Dobbenga-Rhodes Y. et al. Shedding Light on Inherited Thrombophilias.The Impact on Pregnancy // J Perinat Neonat Nurs. 2016, March, vol. 30, № 1, 36–44.